申请单位:
负 责 人:
联系电话:
E-Mail:
申请日期: 年 月 日
北京国富泰信用管理有限公司二〇一六年 月
填 表 说 明
1.填表单位应逐项详细填写,填报内容应属实,不得虚报、瞒报、漏报、错报;如空位不够可自行附纸,并附加签章;
2.选择性内容请在对应的“□”处打√;
3.申请单位需打印申请表,将纸质文件与企业营业执照正副本复印件、法定代表人身份证件复印件等相关证明材料加盖公章后提交;企业可提供其他有助于展示自身信用状况的材料;申请表也可由企业手写填报,加盖公章、骑缝章后邮寄。
网站基本信息 |
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网站名称* |
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网址* |
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网站类型 |
□网购平台认证 □网购供货商 □企业网站 □其他 |
加入该网站(或网店成立)时间 |
年 月 日 |
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ICP备案/许可证号* |
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所属行业* |
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联系人姓名* |
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联系人手机 |
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联系人电话* |
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联系人E-mail |
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传真号码 |
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客服电话* |
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员工人数* |
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客服邮箱* |
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办公地点* |
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经营产品* |
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网站法定代表人信息 |
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法定代表人姓名* |
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证件类型* |
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证件号码* |
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网站经营信息* |
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商户类型 |
□ 企业法人 □ 个体工商户 |
货源级别 |
□ 从厂家直接进货 □ 从厂家授权的代理商进货 □ 从一般批发商处进货 □ 其他(请具体说明) |
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附件资料 |
承诺书 |
(*为必需提交的材料,复印件须加盖公司公章) 本申请表附件资料共 份 □ *企业法人营业执照(副本)复印件(个体工商户需提供个体工商户营业执照) □ 独立经营实现在线交易的网站需提供ICP备案证 □ 其他相关荣誉的证明或材料:
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本企业自愿申请参加实名认证;同意将企业名称、组织机构代码(统一社会信用代码)、通讯地址、邮编、电话、网址、主营业务及产品等基本信息在网络媒体、纸质媒体上公开。 本企业承诺,在申请实名认证中所提交的证明材料、数据和资料全部真实、合法、有效,复印件与原件内容相一致,并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。 本企业符合下列条件: 1、依法登记注册的企业; 2、企业处于持续经营状态,非即将关、停企业; 3、近三年未被纳入最高人民法院失信被执行记录名单中。
法定代表人签字: 单位盖章 年 月 日 |